病史的主要内容

病史的主要内容

病史采集的内容:

(一)现病史:

1.主诉及相关鉴别问诊内容:

(1)发病可能的病因和诱因。

(2)根据主诉症状进行纵向询问。

(3)有助于鉴别诊断的横向问诊,及伴随症状询问。

(4)现病史五项,即发病以来饮食,睡眠,大便,小便和体重变化情况。

2.诊疗经过:

(1)是否到医院就诊?做过哪些检查?应询问到医院做过的检查项目和可能的检查结果。

(2)治疗和用药情况,疗效如何?应具体询问治疗的方法和药物,有无疗效?

(二)相关病史

1.有无药物过敏史。

2.与该病相关的其他病史包括相关的既往患病史,相关的个人史和家族史,女性必要时询问月经史,婚育史等。

扩展资料

现病史

是病史中的主体部分,它记述患者病后的全过程,即发生,发展,演变和诊治经过。

1.起病情况

包括起病时间,发病急缓,原因或诱因,如脑栓塞、心绞痛、急性肾盂肾炎等,均起病急骤,而肿瘤、风湿性心脏病等则较缓慢。不少疾病在发生前多有一定的原因或诱发因素,如激动或劳累可诱发心绞痛,进不洁饮食可引起急性胃肠炎。

2.主要症状特点

同一症状可为不同疾病所共有。如上腹痛可为胃、十二指肠溃疡所有,也可为胃炎、胰腺炎所有。而慢性支气管炎、肺结核、支气管扩张同样以咳嗽为主要症状。故主要症状的特点应全面记述,包括出现的时间、部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。

3.病因与诱因

尽可能了解疾病有无明显的病因和诱因。如急性肠胃炎、痢疾多有饮食不洁史,支气管哮喘可能与季节和过敏史有关;慢性支气管炎伴感染多以受凉为诱因,而情绪激动、饮酒则可能是心绞痛、脑血管意外的诱因之一。

4 伴随症状

是指在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状,伴随症状常常是鉴别诊断的依据。如咯血可为多种病因所引起,单凭此症状则难于明确诊断,问清伴随的症状则诊断的方向会豁然明确。如大量咯血伴反复发热、咳嗽、吐脓臭痰,则可能为支气管扩张症。

5.病情发展及演变

在疾病过程中,主要症状的变化或新症状的出现,都可视为病情的发展。心绞痛病人突然转为心前区持续性压榨性疼痛时,则应考虑发生心肌梗死的可能。因此,问清楚疾病的发展与演变有助于诊断与鉴别诊断。

6.诊治经过

本次就诊前已经接受过的诊断检查及其结果,治疗所用药物的名称、剂量、给药途径、疗程及疗效,应记述清楚,以备制定诊断治疗方案时参考。

7.病程中的一般情况

病后的精神、体力状态、饮食情况、睡眠与大小便等,对评价病人的一般全身情况,采取何种辅助治疗也十分有用。

参考资料搜狗百科——问诊——病史

住院志包括哪些内容

住院志书写要求及内容

一、住院志是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为: (一)入院记录:应当于患者入院后24小时内完成;

(二)再次或多次入院记录:应当于患者入院后24小时内完成; (三)24小时内入出院记录:应当于患者出院后24小时内完成; (四)24小时内入院死亡记录:应当于患者死亡后24小时内完成。 二、入院记录的书写要求及内容。

(一)患者一般情况:包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。

(二)主诉:促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

1、词句应简明扼要,能反映疾病所属的系统或部位的病变性质,与入院诊断相呼应。 2、主诉不能忽略时间概念。

3、不宜用诊断、检查及检查结果代替症状,尽量避免直接使用病名,若要写人病名须用引号。

4、患者同时有几种不同性质的疾病时,主诉应按主次分别列出。 5、字数一般不超过20字。

6、对于单纯入院体检者和确无症状、体征接受某种单纯治疗的患者,可按照相关实际情况记录主诉。

(三)现病史:患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。

1、内容包括:发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、诊疗经过及结果、一般情况的变化、与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 2、现病史时间与主诉时间应一致。

3、如旧病复发、再次住院,可将既往数次住院病史精练地摘录在本次住院病史中,主诉也应简明提及。

4、如与本次住院无关的既往住院史不必纳入本次住院的主诉及现病史中,应归入既往史中。

与本病(或本次住院)无关的其他疾病尚需治疗者,应在现病史扼要地叙述。 5、描述症状应重点围绕主诉提出的症状或体征进行详细、系统记录。 6、患者有许多症候时,应按症侯的主次及其出现前后顺序重点记录。

7、若为多年不愈之症,反复发作出现相同症候,都应记入现病史;发病前已痊愈,新近又出现与前病相同症侯,则前后两次出现症状应分别列入既往史和现病史中。

8、患者有几种内在联系极密切疾病时,须将这几种疾病的临床现象按时问顺序综合记录,倘若这几种疾病之间没有明显关系时,则病史中应按主次分开。

9、疾病演变过程及就医经过,对病程短的急性病需逐日逐时进行调查记录,但应避免记流水账;对病程长的慢性病应按疾病发展阶段逐段详细描写发病时的病情,重点记述与前次发病不同之处,以免重复。

(四)既往史:患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。

1、既往史中的系统回顾与现疾病有关的其他疾病需重点突出,详尽回顾,无关则可简略些。

2、系统回顾主要是各系统特有症状,如既往得过某种疾病,应扼要地记录这种疾病主要症状、记叙所患疾病特征与诊断,用病名须加引号“”。

3、若既往健康,从未患病也应对各系统之特有症状概括性地加以否定。

(五)个人史、婚育史、女性患者的月经史。婴幼儿的出生史、喂养史、预防接种史。 (六)家族史。

(七)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、.脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。应突出阳性体征及对诊断和鉴别诊断有意义的阴性资料。

(八)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

(九)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称。

(十)初步诊断是指经治医师根据患者人院时情况,综合分析所做出的诊断。诊断应尽可能包括病因、病理解剖、病理生理等方面的诊断。初步诊断为多项时,应当主次分明,按以下顺序排列:

(1)主要疾病:指严重影响患者生命及劳动力或造成患者最大痛苦而就医,是做为主要治疗对象的疾病。

(2)并发症:包括与主要疾病性质不同,但在发病原理方面与主要疾病有密切关系的疾病。

(3)伴发症:指与主要疾病同时存在,但又无明显关系的疾病。 初步诊断紧接写在右下角部位。 (十一)书写入院记录的医师签名。 三、再次或多次入院记录:

患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时应书写再次或多次人院记录。书写要求及内容基本同入院记录,其特点有:

1、主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;

2、现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次人院的现病史。

四、24小时内入出院记录:

患者入院不足24小时出院的,可以书写24小时内入出院记录。

内容包括:患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、人院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。 五、24小时内入院死亡记录:

患者入院不足24小时死亡的,可以书写24小时内人院死亡记录。

内容包括:患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。 病程记录书写要求

病程记录是对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括:患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 会诊记录、麻醉记录、术前讨论记录、手术记录、手术护理记录应当另立专页书写。 一、首次病程记录

(一)由经治医师或值班医师书写。

(二)应当在患者入院8小时内完成,注明书写日期和时刻。具体内容另起一行书写。 (三)内容包括:

1、患者一般情况:如姓名、性别、年龄等。

2、病例特点:主要病史;阳性体征及重要阴性体征;与主要疾病有关的辅助检查结果。

3、诊断依据及鉴别诊断。

4、诊疗计划。

5、急危重患者抢救,应详述抢救经过、措施、效果、上级医师诊疗意见以及向患者近亲属、单位告知病情的记录。

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